江西省門診慢性病、特殊病醫療保障管理辦法

第一條 為推動建立更加公平適度的待遇保障機制，規范門診慢性病、特殊病（以下簡稱門診慢特病）管理，減輕參保人員門診醫療費用負擔，提高醫保基金使用效率，結合我省實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于江西省職工醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民醫療保險（以下簡稱居民醫保）門診慢特病管理。

第三條 堅持以人民為中心，立足“保障基本”的功能定位，適應醫療保險基金運行實際，結合臨床醫藥技術發展現狀，建立健全門診慢特病病種管理、認定管理、支付范圍、待遇享受、經辦服務、監督管理等制度體系，實現科學、規范、精細化管理。

第四條 省醫療保障行政部門負責建立健全門診慢特病管理制度，加強全省門診慢特病管理和常態化監管。

各統籌區醫療保障行政部門負責本統籌區域內的門診慢特病管理工作，細化制定本地區門診慢特病管理政策并組織實施。

第五條 省醫療保障經辦機構負責指導全省門診慢特病經辦服務與管理工作，并做好省本級參保職工醫保門診慢特病經辦管理。

各市、縣（區）醫療保障經辦機構負責本統籌地區參保職工和居民門診慢特病經辦工作。

第六條 省醫療保障行政部門逐步建立全省門診慢特病管理專家咨詢委員會，為全省門診慢特病病種調整、鑒定標準等提供咨詢建議。

第二章 病種管理

第七條 省醫療保障行政部門根據各統籌地區醫保部門申請、參保人員門診保障需求、醫保基金收支和中長期支撐能力等因素，另行研究制定《江西省基本醫療保險門診慢特病病種目錄》（以下簡稱《病種目錄》），并實行動態調整。

第八條 納入《病種目錄》的疾病應綜合考慮下列條件：

（一）臨床診斷明確，診療方案明確，且國家基本醫療保險藥品目錄有相應的治療藥品；

（二）本省發病率高，需要長期門診治療；

（三）病情較重但已過急性期，可在門診維持治療；

（四）其他需要考慮的情形。

第九條 《病種目錄》分為基本病種和拓展病種。

省醫療保障行政部門負責確定全省統一的基本病種。

各統籌區醫療保障行政部門根據實際情況在《病種目錄》范圍內，確定本統籌區的拓展病種；按照基本病種與拓展病種之和，確定本統籌區的職工醫保與居民醫保病種目錄。各統籌區在《病種目錄》之外的病種可予以保留，原認定人員可繼續享受待遇，但不再新增認定人員。

第三章 認定管理

第十條 省醫療保障行政部門制定全省統一的《江西省基本醫療保險門診慢特病病種認定標準》（以下簡稱《認定標準》），并適時對《認定標準》進行調整完善。對于門診檢查可明確診斷的疾病，不得將住院作為認定門診慢特病的必要條件。

第十一條 參保人員按規定向醫保經辦機構或者受醫保經辦機構委托的定點醫療機構提交門診慢特病認定申請。

第十二條 依托全省的醫保信息系統，探索建立全省統一的門診慢特病認定平臺，受理參保人員門診慢特病的申請、認定等。

各級醫保經辦機構應當充分運用信息化手段，探索將參保人員在定點醫療機構聯網結算的就診記錄等作為門診慢特病認定材料，逐步減少書面證明材料。

第四章 支付范圍

第十三條 門診慢特病的基金支付范圍按照我省基本醫療保險藥品、醫用耗材和醫療服務項目目錄執行。

第十四條 以下藥品不得納入門診慢特病基金支付范圍：

（一）與門診慢特病病種門診診斷治療不相符的藥品；

（二）超出藥品法定適應癥及醫保限定支付范圍的藥品；

（三）明確不得在門診使用的藥品；

（四）無處方或處方未按規定程序經過藥師或執業藥師審查的藥品；

（五）其他不適宜門診使用的藥品等。

第十五條 非定點醫藥機構發生的門診慢特病費用，醫保基金不予支付。

第五章 待遇享受

第十六條 經認定符合條件的參保人員，自申請認定通過后可享受門診慢特病保障待遇。

第十七條 門診慢特病分為Ⅰ類和Ⅱ類,并根據疾病特點設定待遇享受期限。具體待遇享受期在《病種目錄》中明確。

第十八條 Ⅰ類門診慢特病參保人員在門診發生的政策范圍內醫療費用不設起付線，報銷比例和年度基金最高支付限額按就診醫療機構住院待遇執行。

類門診慢特病參保人員在門診發生的政策范圍內醫療費用不設起付線，報銷比例按照就診醫療機構住院報銷比例執行，年度基金最高支付限額由各統籌地區醫療保障行政部門確定。

門診慢特病參保人員跨省異地就醫的報銷比例，分別按照跨省異地長期居住、跨省臨時外出就醫有關住院報銷政策執行。

第十九條 參保人員辦理了多個Ⅱ類門診慢特病的，年度基金最高支付限額由各統籌區醫療保障行政部門確定。

第二十條 對確有需要的門診慢特病參保人員，經定點醫療機構診治醫生評估后，一次處方藥量可在遵循醫囑的條件下延長至12周，醫保可實行按長期處方結算。

第六章 經辦服務

第二十一條 省醫療保障經辦機構制定全省統一的門診慢特病經辦規程，逐步建立門診慢特病認定專家庫。

第二十二條 有條件的統籌區可以委托第三方機構，協助做好門診慢特病認定、基金審核監管等相關經辦工作，探索與基金控費成效相掛鉤的服務績效付費機制。

第二十三條 門診慢特病參保人員可自行選擇符合條件的定點醫療機構就醫購藥，或者憑處方在符合條件的門診慢特病定點零售藥店購藥。

門診慢特病定點醫療機構和零售藥店的準入、管理、處方流轉等規定由省醫療保障行政部門另行制定。

第七章 監督管理

第二十四條 各級醫療保障行政部門應當做好門診慢特病醫療費用支出的常態化監管，探索推進醫保藥品追溯管理體系建設。

第二十五條 各級醫療保障經辦機構應當將門診慢特病管理納入定點醫藥機構、醫保醫師協議管理范疇，加強對門診慢特病病種認定、醫療服務等行為的日常管理和監督稽核檢查。

第二十六條 定點醫藥機構要健全完善門診慢特病內部管理制度。醫保醫師要嚴格認定、合理診療、科學施治，嚴禁超劑量、超項目、超范圍處方等違規行為。

第二十七條 申請或者享受門診慢特病的參保人員，應當如實提供相應的認定材料，有以下行為之一的，取消門診慢特病待遇享受資格，并追回違規享受的待遇：

（一）提供偽造的診斷證明、病歷、檢查、化驗報告等申請門診慢特病所需的認定材料；

（二）轉賣藥品和醫用耗材的；

（三）采用欺詐騙保等行為騙取醫保基金的；

（四）其他應取消門診慢特病資格的情形。

第八章 附  則

第二十八條 本辦法自2024年1月1日起正式施行。